HOJA DE INSCRIPCIÓN

   (Este documento se utilizará para aquellas inscripciones que se hagan de forma presencial en la Delegación Municipal de Deportes de Arahal y como autorización para l@s menores de edad):


Datos personales (en negrita (*), campos a rellenar obligatoriamente)

NOMBRE (*):

APELLIDOS (*):

SEXO (*)

F. DE NCTO (*)

D.N.I. (*)

□ M

□ F

TELÉFONO/S (*):

MODALIDAD DE PARTICIPACIÓN (*)

CLUB (ó INDEPENDIENTE):

□ INDIVIDUAL

□ POR EQUIPOS (señalar el sector)

□ Carrera a pie □ Carrera en bici

Nombre del equipo:

LOCALIDAD (PROVINCIA) (*):

CORREO ELECTRÓNICO:

TALLA CAMISETA (*)

□ S

□ M

□ L

□ XL

En cumplimiento con la L.O. 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, se pone en conocimiento que los datos personales recogidos en este formulario serán incorporados al fichero cuya titularidad corresponde al Excmo. Ayuntamiento de Arahal. Si lo desea, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición que le son reconocidos por la citada Ley.

 Manifestación de Parte sobre Estado Físico

          Don/Doña ________________________________________________________________ mayor de edad y titular del DNI  _____________________, en mi nombre, o como representante legal del menor _____________________________________________________________, por medio del presente escrito y haciendo uso del  derecho a no realizar un reconocimiento médico previo al IV Duatlón Cross “Ciudad de Arahal”, prueba a celebrar el Domingo 8 de Diciembre de 2019, vengo a asumir las consecuencias que sobre mi salud puedan derivarse de la participación en dicha prueba, eximiendo al Organizador de cualquier tipo de responsabilidad que por tal motivo pudiera resultar.

Fdo. ___________________ (en representación del menor ___________________________________________________)

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La organización hace entrega a cada participante de la prueba de este

REGLAMENTO PARTICULAR Y PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES

El abajo firmante, D/Dña.______________________________________________________________, con DNI ___________________ en mi nombre, o como representante legal del menor ______________

________________________________________________, que participará el Domingo 8 de Diciembre en el VII Duatlón Cross “Ciudad de Arahal”, declara:
          1º. Que conozco y acepto el Reglamento del VII Duatlón Cross “Ciudad de Arahal”.
          2º. Que soy consciente que se trata de una prueba competitiva.

          3º. Que me comprometo a cumplir las normas de la Ley de Seguridad Vial y su Reglamento, velando por mi seguridad, la de los demás participantes y del resto de usuarios de la vía pública.

          4º. Que eximo al organizador de la prueba de las responsabilidades derivadas de cualquier accidente, perjuicios de salud a causa de la actividad, pérdida de objetos personales u otras circunstancias que pudieran darse a lo largo de la prueba.

5º. Declaro conocer, por haber sido informado de ello, pudiendo haber formulado las preguntas convenientes, de los riesgos propios de la participación en esta prueba:

-       Que el dorsal es personal e intransferible

-       Que estoy en condiciones físicas adecuadas y preparado para participar en esta prueba.

-       Que existen tramos de la prueba donde se cruzarán o doblarán a otros participantes y   deberé extremar la precaución y  obedecer las indicaciones de la organización.

-       Que llevaré permanentemente el casco puesto en el segmento de bicicleta.

-       Que no padezco enfermedad, defecto físico o lesión que pudiera agravarse o        perjudicar gravemente la salud al participar en la marcha.

-       Que si padeciera algo de lo comentado anterior lo pondré en conocimiento de la Organización.

-       Acepto cualquier decisión de los responsables de la Prueba (sanitarios, organizadores) que adopten sobre mi capacidad para completar la prueba con seguridad y sin riesgo para la salud.

-       Acepto las decisiones y posibles modificaciones que la organización pudiera adoptar el día del duatlón, incluyendo cambios en el recorrido por causas justificadas y/o anulación de la marcha por condiciones climatológicas adversas.

7º. Autorizo al organizador a usar cualquier fotografía, filmación, grabación o cualquier otra forma de archivo de mi participación, en esta prueba sin derecho a contraprestación económica.

Fdo.: _________________________________ (en representación del menor ______________________________________________)

En ______________________,  a ________ de _______________________________  de  2019

Acompañar esta hoja de inscripción junto al recibo bancario realizado en la web corredorespopulares y enviarlo al correo electrónico duatlonarahal@gmail.com o al Fax 955.84.12.31 (en caso de Fax, confirmar al mismo número por teléfono el envío de la inscripción para asegurar que se ha tramitado correctamente).