Datos personales (en negrita
(*), campos a
rellenar obligatoriamente)
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NOMBRE (*):
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APELLIDOS (*):
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SEXO (*)
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F. DE NCTO (*)
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D.N.I. (*)
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□ M
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□ F
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TELÉFONO/S (*):
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MODALIDAD DE PARTICIPACIÓN (*)
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CLUB (ó INDEPENDIENTE):
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□ INDIVIDUAL
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□ POR EQUIPOS
(señalar el sector)
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□ Carrera a pie □ Carrera en bici
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Nombre del equipo:
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LOCALIDAD (PROVINCIA) (*):
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CORREO ELECTRÓNICO:
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TALLA CAMISETA (*)
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□ S
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□ M
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□ L
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□ XL
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En cumplimiento con la L.O. 15/1999 de Protección de
Datos de Carácter Personal, se pone en conocimiento que los datos personales
recogidos en este formulario serán incorporados al fichero cuya titularidad
corresponde al Excmo. Ayuntamiento de Arahal. Si lo desea, puede ejercitar
los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición que le son reconocidos
por la citada Ley.
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Manifestación
de Parte sobre Estado Físico
Don/Doña
_____________________________________________________________________ mayor de
edad y titular del DNI
_____________________, en mi nombre, o como representante legal del
menor _____________________________________________________________, por medio
del presente escrito y haciendo uso del
derecho a no realizar un reconocimiento médico previo al VII Duatlón Cross “Ciudad de Arahal”,
prueba a celebrar el domingo 8 de
diciembre de 2019, vengo a asumir las consecuencias que sobre mi salud
puedan derivarse de la participación en dicha prueba, eximiendo al Organizador
de cualquier tipo de responsabilidad que por tal motivo pudiera resultar.
Fdo.
___________________ (en representación del menor __________________________________________________________)
La organización hace
entrega a cada participante de la prueba de este
REGLAMENTO PARTICULAR Y PROTECCIÓN
DE DATOS PERSONALES
El abajo firmante,
D/Dña.______________________________________________________________, con DNI
___________________ en mi nombre, o como representante legal del menor __________________
________________________________________________, que
participará el domingo 8 de diciembre de
2019 el VII Duatlón Cross “Ciudad
de Arahal”, declara:
1º. Que conozco y acepto el Reglamento del
VII Duatlón Cross “Ciudad de Arahal”.
2º. Que soy consciente
que se trata de una prueba competitiva.
3º. Que me comprometo a cumplir las normas de la Ley
de Seguridad Vial y su Reglamento, velando por mi seguridad, la de los
demás participantes y del resto de usuarios de la vía pública.
4º. Que eximo al
organizador de la prueba de las responsabilidades derivadas de cualquier
accidente, perjuicios de salud a causa de la actividad, pérdida de objetos
personales u otras circunstancias que pudieran darse a lo largo de la prueba.
5º. Declaro conocer,
por haber sido informado de ello, pudiendo haber formulado las preguntas
convenientes, de los riesgos propios de la participación en esta prueba:
- Que
el dorsal es personal e intransferible
-
Que estoy en condiciones
físicas adecuadas y preparado para participar en esta prueba.
-
Que existen tramos de la prueba donde se cruzarán o
doblarán a otros participantes y deberé extremar la precaución y obedecer las indicaciones de la
organización.
-
Que llevaré permanentemente el casco puesto en el
segmento de bicicleta.
-
Que no padezco
enfermedad, defecto físico o lesión
que pudiera agravarse o perjudicar gravemente la salud al participar en la
marcha.
-
Que si padeciera algo de lo comentado anterior lo pondré en conocimiento de la Organización.
-
Acepto cualquier decisión de los responsables de
la Prueba (sanitarios, organizadores) que adopten sobre mi capacidad para
completar la prueba con seguridad y sin riesgo para la salud.
-
Acepto las decisiones y posibles modificaciones que la
organización pudiera adoptar el día del duatlón, incluyendo cambios en el
recorrido por causas justificadas y/o anulación de la marcha por condiciones
climatológicas adversas.
7º. Autorizo al
organizador a usar cualquier fotografía, filmación, grabación o cualquier
otra forma de archivo de mi participación, en esta prueba sin derecho a
contraprestación económica.
Fdo.:
_________________________________ (en representación del menor
_________________________________________________________)
En ______________________, a
________ de _______________________________
de 20____
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Acompañar
esta hoja de inscripción junto al recibo
bancario realizado en la web cronofinisher y enviarlo al correo electrónico duatlonarahal@gmail.com o al Fax 955.840.222 (en caso de Fax,
confirmar al teléfono 600.424.796 el envío de la inscripción para asegurar
que se ha tramitado correctamente).
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HOJA DE INSCRIPCIÓN 2018:
Puedes descargarte la hoja en el siguiente enlace:HOJA DE INSCRIPCIÓN
(Este documento se utilizará para aquellas inscripciones que se hagan de forma presencial en la Delegación Municipal de Deportes de Arahal y como autorización para l@s menores de edad):
Datos personales (en negrita (*), campos a rellenar obligatoriamente)
NOMBRE (*):
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APELLIDOS (*):
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SEXO (*)
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F. DE NCTO (*)
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D.N.I. (*)
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□ M
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□ F
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TELÉFONO/S (*):
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MODALIDAD DE PARTICIPACIÓN (*)
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CLUB (ó INDEPENDIENTE):
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□ INDIVIDUAL
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□ POR EQUIPOS
(señalar el sector)
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□ Carrera a pie □ Carrera en bici
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Nombre del equipo:
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LOCALIDAD (PROVINCIA) (*):
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CORREO ELECTRÓNICO:
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TALLA CAMISETA (*)
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□ S
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□ M
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□ L
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□ XL
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En cumplimiento con
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Manifestación de Parte sobre Estado Físico
Don/Doña ________________________________________________________________ mayor de edad y titular del DNI _____________________, en mi nombre, o como representante legal del menor _____________________________________________________________, por medio del presente escrito y haciendo uso del derecho a no realizar un reconocimiento médico previo al IV Duatlón Cross “Ciudad de Arahal”, prueba a celebrar el Domingo 18 de Diciembre de 2016, vengo a asumir las consecuencias que sobre mi salud puedan derivarse de la participación en dicha prueba, eximiendo al Organizador de cualquier tipo de responsabilidad que por tal motivo pudiera resultar.
Fdo. ___________________ (en representación del menor ___________________________________________________)
La organización hace entrega a cada participante de la prueba de este
REGLAMENTO PARTICULAR Y PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES
El abajo firmante, D/Dña.______________________________________________________________, con DNI ___________________ en mi nombre, o como representante legal del menor ______________
________________________________________________, que participará el Domingo 18 de Diciembre en el IV Duatlón Cross “Ciudad de Arahal”, declara:
1º. Que conozco y acepto el Reglamento del IV Duatlón Cross “Ciudad de Arahal”.
2º. Que soy consciente que se trata de una prueba competitiva.
3º. Que me comprometo a cumplir las normas de la Ley de Seguridad Vial y su Reglamento, velando por mi seguridad, la de los demás participantes y del resto de usuarios de la vía pública.
4º. Que eximo al organizador de la prueba de las responsabilidades derivadas de cualquier accidente, perjuicios de salud a causa de la actividad, pérdida de objetos personales u otras circunstancias que pudieran darse a lo largo de la prueba.
5º. Declaro conocer, por haber sido informado de ello, pudiendo haber formulado las preguntas convenientes, de los riesgos propios de la participación en esta prueba:
- Que el dorsal es personal e intransferible
- Que estoy en condiciones físicas adecuadas y preparado para participar en esta prueba.
- Que existen tramos de la prueba donde se cruzarán o doblarán a otros participantes y deberé extremar la precaución y obedecer las indicaciones de la organización.
- Que llevaré permanentemente el casco puesto en el segmento de bicicleta.
- Que no padezco enfermedad, defecto físico o lesión que pudiera agravarse o perjudicar gravemente la salud al participar en la marcha.
- Que si padeciera algo de lo comentado anterior lo pondré en conocimiento de la Organización.
- Acepto cualquier decisión de los responsables de la Prueba (sanitarios, organizadores) que adopten sobre mi capacidad para completar la prueba con seguridad y sin riesgo para la salud.
- Acepto las decisiones y posibles modificaciones que la organización pudiera adoptar el día del duatlón, incluyendo cambios en el recorrido por causas justificadas y/o anulación de la marcha por condiciones climatológicas adversas.
7º. Autorizo al organizador a usar cualquier fotografía, filmación, grabación o cualquier otra forma de archivo de mi participación, en esta prueba sin derecho a contraprestación económica.
Fdo.: _________________________________ (en representación del menor ______________________________________________)
En ______________________, a ________ de _______________________________ de 2016
Acompañar esta hoja de inscripción junto al recibo bancario realizado en la web corredorespopulares y enviarlo al correo electrónico duatlonarahal@gmail.com o al Fax 955.84.12.31 (en caso de Fax, confirmar al mismo número por teléfono el envío de la inscripción para asegurar que se ha tramitado correctamente).
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